小明（化名）90年7月跟同學賽跑時，不小心跌倒撞到頭部，被緊急送到醫院，接受各種檢查後，診斷為「急性腦出血」，進行血塊移除手術後，在90年12月出院。小明媽媽跟保險公司申請傷害醫療保險金及一般醫療保險金，但保險公司以小明有先天疾病，屬於除外責任事項中的「天生畸形」等為由，拒絕理賠。
保險公司認為小明急性腦出血，是因「顱內動靜脈畸形」而住院診療，動靜脈畸形屬於「先天性疾病」，因此難認定為傷害保險附約中的「意外傷害」。而且，住院醫療險附約基本條款中約定，因「天生畸形」而住院診療者，保險公司不負給付保險金責任，小明因「顱內動靜脈畸形」住院治療，動靜脈畸形也屬「天生畸形」的範疇，因此保險公司沒有給付醫療保險金的責任。
對於保險公司的主張，小明媽媽非常不服氣，於是向保險事業發展中心申訴。保發中心調處認為，在住院醫療保險附約方面，附約條款中，將「美容手術、外科整型或天生畸形」三項列為除外責任項目，容易使消費者產生「天生畸形」是指「天生外觀畸形」的錯覺，因此保險公司將「天生畸形」廣指所有生天性畸形疾病顯有不妥，更不能以不明確的條款作出不利被保險人的解釋。
若依定型化契約的客觀解釋原則，應可認定除外責任約款中的「天生畸形」，是指自出生就已發生且外觀可以辨識的身體異常而言，所以保險公司應給付一般醫療保險金給小明。
傷害保險附約部分，小明在賽跑時跌倒住院，經診斷是急性腦出血，但事故的發生究竟是賽跑程中突發腦出血，導致跌倒？還是因賽跑中跌倒撞擊頭部後，才導致腦出血？小明的急性腦出血跟跌倒，在這次事故中誰是因、誰是果，實在很難具體認定。
因此，保險公司在客觀上不宜將此事故完全排除意外傷害事故的適用範圍，保發中心建議雙方就個人傷害保險附約部分試行和解，雙方各退一步。從此個案可以提醒保戶注意，除外責任中的「天生畸形」多以外觀來認定，如果是隱藏在體內，外觀無法辨識者，就不應解釋為「天生畸形」，因此保戶若有跟小明相同情況，保險公司又不理賠，就可據理力爭。
保險公司認為小明急性腦出血，是因「顱內動靜脈畸形」而住院診療，動靜脈畸形屬於「先天性疾病」，因此難認定為傷害保險附約中的「意外傷害」。而且，住院醫療險附約基本條款中約定，因「天生畸形」而住院診療者，保險公司不負給付保險金責任，小明因「顱內動靜脈畸形」住院治療，動靜脈畸形也屬「天生畸形」的範疇，因此保險公司沒有給付醫療保險金的責任。
對於保險公司的主張，小明媽媽非常不服氣，於是向保險事業發展中心申訴。保發中心調處認為，在住院醫療保險附約方面，附約條款中，將「美容手術、外科整型或天生畸形」三項列為除外責任項目，容易使消費者產生「天生畸形」是指「天生外觀畸形」的錯覺，因此保險公司將「天生畸形」廣指所有生天性畸形疾病顯有不妥，更不能以不明確的條款作出不利被保險人的解釋。
若依定型化契約的客觀解釋原則，應可認定除外責任約款中的「天生畸形」，是指自出生就已發生且外觀可以辨識的身體異常而言，所以保險公司應給付一般醫療保險金給小明。
傷害保險附約部分，小明在賽跑時跌倒住院，經診斷是急性腦出血，但事故的發生究竟是賽跑程中突發腦出血，導致跌倒？還是因賽跑中跌倒撞擊頭部後，才導致腦出血？小明的急性腦出血跟跌倒，在這次事故中誰是因、誰是果，實在很難具體認定。
因此，保險公司在客觀上不宜將此事故完全排除意外傷害事故的適用範圍，保發中心建議雙方就個人傷害保險附約部分試行和解，雙方各退一步。從此個案可以提醒保戶注意，除外責任中的「天生畸形」多以外觀來認定，如果是隱藏在體內，外觀無法辨識者，就不應解釋為「天生畸形」，因此保戶若有跟小明相同情況，保險公司又不理賠，就可據理力爭。
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