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小劉（化名）的爸爸向保險公司投保團體保險，並附加平安保險附約。小劉爸爸在91年5月跌倒後，送醫不治，小劉因此向保險公司申請意外身故保險金理賠。
但保險公司卻以小劉的爸爸死亡原因並非外傷所致，拒絕給付保險金。
小劉爸爸是91年5月3日要到中壢一家內科診所醫院洗腎時，走到洗腎室門口滑倒，因頭部撞地有嘔吐現象，經緊急轉送一家署立醫院急診，並在加護病房住院治療，5月9日辦理自動出院後去世。
小劉認為，明明是意外導致，地方法院檢察署相驗屍體證明書也記載死亡方式為「意外死」，死亡原因為「跌倒、頭部外傷、顱內出血」，因此保險公司應該給付意外身故保險金。
但保險公司認為，依中壢內科診所醫院開立的病歷摘要，及署立醫院的電腦斷層掃描片，經醫療顧問鑑定死亡原因為「高血壓性腦病變」，是屬內發疾病，並非外力直接導致，不符條款約定的保險範圍，因此沒有理由給付保險金。
小劉不服氣，向保險事業發展中心申訴。保發中心調處結果認為，中壢內科診所醫院的診斷，懷疑是「頭部外傷、腦中風或高血壓性腦病變」，但該醫院並無法確定真正死因是這三種中的何種。
不過從電腦斷層掃描影片顯示，有「左側硬腦膜下血腫及兩額前葉腦挫傷出血」，並未顯示「腦中風或高血性腦病變」，且檢察署相驗屍體證明書記載死因為，頭部外傷引起顱內出血。
因此，小劉爸爸死因應以頭部外傷所致的顱內出血可能性最高，建議保險公司依約給付意外身故保險金。
這個案子保險公司醫療顧問，跟保發中心醫療委員所看的電腦斷層掃瞄影片是相同的，但為何會有不一樣的解讀？其實醫療上的認定有時候的確會有爭議存在，有時候也會因為臨床經驗及專科的不同，而有不同的解讀，不過一定都要有所依據。
從此個案可以提醒保戶注意，發生顱內出血的理賠爭議時，如果被保險人是淺層的顱內出血，像是硬腦膜出血，通常是外力衝擊造成的成分較高，可朝意外事故向保險公司爭取理賠金。此案就是因硬腦膜出血，所以認定是外來意外事故導致。如果被保險人是深層的腦內出血，可能較難認定為意外。
但如果是同時發生深層或淺層顱內出血，到底是意外導致死亡，還是內部疾病導致死亡，可能就會變成「雞生蛋、蛋生雞」的問題。
這種情況下，法院通常會由保險公司舉證，保險公司如果無法舉證，投保人又確實發生意外事故，就可能傾向建議給付，但實際情況仍要視不同個案而定。
但保險公司卻以小劉的爸爸死亡原因並非外傷所致，拒絕給付保險金。
小劉爸爸是91年5月3日要到中壢一家內科診所醫院洗腎時，走到洗腎室門口滑倒，因頭部撞地有嘔吐現象，經緊急轉送一家署立醫院急診，並在加護病房住院治療，5月9日辦理自動出院後去世。
小劉認為，明明是意外導致，地方法院檢察署相驗屍體證明書也記載死亡方式為「意外死」，死亡原因為「跌倒、頭部外傷、顱內出血」，因此保險公司應該給付意外身故保險金。
但保險公司認為，依中壢內科診所醫院開立的病歷摘要，及署立醫院的電腦斷層掃描片，經醫療顧問鑑定死亡原因為「高血壓性腦病變」，是屬內發疾病，並非外力直接導致，不符條款約定的保險範圍，因此沒有理由給付保險金。
小劉不服氣，向保險事業發展中心申訴。保發中心調處結果認為，中壢內科診所醫院的診斷，懷疑是「頭部外傷、腦中風或高血壓性腦病變」，但該醫院並無法確定真正死因是這三種中的何種。
不過從電腦斷層掃描影片顯示，有「左側硬腦膜下血腫及兩額前葉腦挫傷出血」，並未顯示「腦中風或高血性腦病變」，且檢察署相驗屍體證明書記載死因為，頭部外傷引起顱內出血。
因此，小劉爸爸死因應以頭部外傷所致的顱內出血可能性最高，建議保險公司依約給付意外身故保險金。
這個案子保險公司醫療顧問，跟保發中心醫療委員所看的電腦斷層掃瞄影片是相同的，但為何會有不一樣的解讀？其實醫療上的認定有時候的確會有爭議存在，有時候也會因為臨床經驗及專科的不同，而有不同的解讀，不過一定都要有所依據。
從此個案可以提醒保戶注意，發生顱內出血的理賠爭議時，如果被保險人是淺層的顱內出血，像是硬腦膜出血，通常是外力衝擊造成的成分較高，可朝意外事故向保險公司爭取理賠金。此案就是因硬腦膜出血，所以認定是外來意外事故導致。如果被保險人是深層的腦內出血，可能較難認定為意外。
但如果是同時發生深層或淺層顱內出血，到底是意外導致死亡，還是內部疾病導致死亡，可能就會變成「雞生蛋、蛋生雞」的問題。
這種情況下，法院通常會由保險公司舉證，保險公司如果無法舉證，投保人又確實發生意外事故，就可能傾向建議給付，但實際情況仍要視不同個案而定。
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