小黃（化名）88年9月跟保險公司投保終身壽險，並附加終身醫療日額保險附約，住院日額2,000元，另有手術醫療保險金。91年3月，小黃因突發性腦出血急診住院，接受開顱手術、清除血塊，經醫院診斷是「自發性小腦出血、顱內動靜脈畸形」。
出院後，小黃向保險公司申請住院醫療保險金及手術醫療保險金，但保險公司以小黃「自發性小腦出血、顱內動靜脈畸形」屬於先天性疾病，不是醫療保險附約生效後發生的「疾病」為由，拒絕給付。
小黃不服，於是向保險事業發展中心申訴。小黃認為，他從出生一直到發病，都未曾因小腦動靜脈畸形而感到身體有任何不適，也未曾因此經醫療診所治療、用藥，因此完全不知道身體內存有先天性腦動靜脈畸形的情況。
另外，根據主治醫生告知，小黃罹患的小腦動靜脈畸形，如果未經開顱手術後實際檢視，根本無法得知有此動靜脈畸形。
保險公司則主張，小黃有「自發性小腦出血、顱內動靜脈畸形」，屬於生天性疾病，不在醫療保險附約約定的保障範圍，因此依約難以給付。
保發中心調處建議，保險公司應依約給付醫療保險金。保發中心認為，保險公司雖主張小黃是「先天性疾病」，也就是在醫療保險附約生效前就已存在的疾病，並因而拒絕理賠，但因「先天性疾病」跟「先天性異常」的意義並不相同，「先天性異常」的概念較寬，指生理結構或心理狀態，自小與大部分人有所不同；「先天性異常」雖自小已存在，但未必造成生理上不適或影響生理機能，應不能稱為「疾病」。
小黃罹患的「小腦內動靜脈畸形」，在醫學分類上屬於「先天畸形」，因此屬於出生當時就已存在的「先天性異常」當無疑義，但未必會在出生時馬上發生靜脈曲張或缺血現象，而是常在十幾歲或20幾歲才會發病。因此欲判斷是否達於疾病程度，需視其是否已造成生理上不適或影響生理機能而定，不得因其屬「先天性異常」，就直接認定小黃在出生當時或投保前已達疾病程度，而不予保障。
從此案可以提醒保戶注意，「先天性異常」跟「先天性疾病」並不相同，保戶面臨類似情況時，可以據理力爭，維護自身權益。
出院後，小黃向保險公司申請住院醫療保險金及手術醫療保險金，但保險公司以小黃「自發性小腦出血、顱內動靜脈畸形」屬於先天性疾病，不是醫療保險附約生效後發生的「疾病」為由，拒絕給付。
小黃不服，於是向保險事業發展中心申訴。小黃認為，他從出生一直到發病，都未曾因小腦動靜脈畸形而感到身體有任何不適，也未曾因此經醫療診所治療、用藥，因此完全不知道身體內存有先天性腦動靜脈畸形的情況。
另外，根據主治醫生告知，小黃罹患的小腦動靜脈畸形，如果未經開顱手術後實際檢視，根本無法得知有此動靜脈畸形。
保險公司則主張，小黃有「自發性小腦出血、顱內動靜脈畸形」，屬於生天性疾病，不在醫療保險附約約定的保障範圍，因此依約難以給付。
保發中心調處建議，保險公司應依約給付醫療保險金。保發中心認為，保險公司雖主張小黃是「先天性疾病」，也就是在醫療保險附約生效前就已存在的疾病，並因而拒絕理賠，但因「先天性疾病」跟「先天性異常」的意義並不相同，「先天性異常」的概念較寬，指生理結構或心理狀態，自小與大部分人有所不同；「先天性異常」雖自小已存在，但未必造成生理上不適或影響生理機能，應不能稱為「疾病」。
小黃罹患的「小腦內動靜脈畸形」，在醫學分類上屬於「先天畸形」，因此屬於出生當時就已存在的「先天性異常」當無疑義，但未必會在出生時馬上發生靜脈曲張或缺血現象，而是常在十幾歲或20幾歲才會發病。因此欲判斷是否達於疾病程度，需視其是否已造成生理上不適或影響生理機能而定，不得因其屬「先天性異常」，就直接認定小黃在出生當時或投保前已達疾病程度，而不予保障。
從此案可以提醒保戶注意，「先天性異常」跟「先天性疾病」並不相同，保戶面臨類似情況時，可以據理力爭，維護自身權益。
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